Aknu aizstājterapija ar ierīci MARS

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I. Ievads

    Medicīniskā tehnoloģija (MT) Aknu aizstājterapija ar ierīci MARS ir pasaulē pašreiz viena no biežāk pielietotajām ekstrakorporālās aknu aizstājterapijas MT. MT Aknu aizstājterapija ar ierīci MARS pamatojas uz Molekulārās Adsorbentu Recirkulācijas Sistēmas (MARS – Molecular Adsorbents Recirculating System, saīsināti MARS) pielietošanu klīnikā slimību (aknu mazspējas) un to sarežģījumu ārstēšanai un profilaksei.

    MARS terapija bāzējas uz efektīvu un selektīvu vienlaicīgu toksīnu (gan ūdenī izšķīdušo, gan ar albumīnu saistīto - taukskābju, žults skābju, triptofāna, bilirubīna, aromātisko aminoskābju, amonija, slāpekļa oksīda u.c.) izvadi no pacienta organisma, pateicoties 20% albumīna šķīdumam un speciālai membrānai, no kuras sastāv MARS hemodializators (MARS Flux dialyser). Albumīns darbojas kā specifisks molekulārs adsorbents, kurš piesaista šos toksīnus. Pēc asiņu atbrīvošanas no toksīniem, albumīna šķīdums tiek nepārtraukti atjaunots recirkulācijas sistēmā, izejot cauri aktivētās ogles adsorberam un jonu apmaiņas sveķu kapsulai. S. Mitzner, J. Stange u.c. aknu aizstājterapiju ar ierīci MARS 1990.gadā izveidoja Rostokas universitātē. 1993.gadā turpat to pirmo reizi pielietoja klīnikā (Teraklin A.G.). Plašāka tās pielietošana sākās no 1999. gada. Patreiz pasaulē ir veiktas vairāk nekā 30000 MARS procedūras.

    MT Aknu aizstājterapija ar ierīci MARS iedarbība ir vērsta uz to, lai uzlabotu/uzturētu aknu un to orgānu (smadzeņu, nieru, elpošanas, sirds un asinsvadu sistēmas) funkcijas, kuri cieš no aknu mazspējas. Tā kā aknu mazspēja reizēm ir atgriezeniska, tad īslaicīga aknu funkciju uzturēšana varētu kļūt par ļoti svarīgu līdzekli aknu mazspējas novēršanā. MT varētu uzlabot aknu detoksikācijas funkcijas kā akūtas un hroniskas aknu slimību, tā arī multiorgānu mazspējas un akūtas saindēšanās gadījumos. MT varētu būt pielietojama saistībā ar aknu transplantāciju (slimnieku sagatavošana aknu transplantācijai, pēctransplantācijas komplikāciju novēršanā vai samazināšanā utt.). Arvien biežāk intensīvās terapijas nodaļās nonāk slimnieki ar multiorgānu mazspēju, kuriem bez akūtas nieru mazspējas novēro arī akūtu aknu mazspēju. Aknu funkcijas uzturošā tehnoloģija (aknu purifikācija) varētu dot iespēju slimniekam atveseļoties. MARS, sakarā ar nieru hemodinamikas un smadzeņu funkciju normalizāciju, ir terapeitiska ietekme uz multiorgānisku bojājumu. Aknu aizstājterapija ar ierīci MARS paaugstina vidējo arteriālo spiedienu un tas ir svarīgi intensīvās terapijas pacientiem, kuriem bieži ir nestabila hemodinamika.

Pielietošanas mērķi:

    Savlaicīga MARS pielietošana varētu palielināt slimnieku izdzīvošanas iespēju un saīsināt izveseļošanās laiku, kā arī veicināt spontānu aknu reģenerāciju vai arī palielināt iespēju sagaidīt aknu transplantāciju.

    Pielietojot MARS, veicinot aknu detoksikācijas funkcijas, iespējams varētu stabilizēt aknu mazspējas slimnieku.

Sagaidāmie rezultāti:

    Varētu saīsināsies slimnieku atrašanās laiks intensīvās terapijas nodaļā.

    Pielietojot MARS sistēmu, varētu pieaugt izdzīvošanas iespēja slimniekiem ar akūtu aknu saslimšanu, kā arī uzlabotos dzīves kvalitāte hroniskiem aknu slimniekiem.

    Slimniekiem, kam nepieciešama aknu transplantācija, varētu palielināties iespēja sagaidīt saderīgu aknu donoru un, iespējams, samazinātos pēc transplantācijas sarežģījumi.

II. MT pielietojuma iespējas un nosacījumi

Indikācijas:

1. 1. akūta saindēšanās ar hepatotoksiskām vielām (paracetamols utt.);
2. 2. akūta aknu mazspēja;
3. 3. hroniskas aknu slimības paasinājums (acute – on – chronic);
4. 4. aknu transplantācija (pirms operācijas un pēcoperācijas periodā);
5. 5. aknu ķirurģija (plašas aknu rezekcijas gadījumā);
6. 6. multiorgānu mazspējas gadījumos;
7. 7. neciešama nieze holestāzes gadījumā.

Kontrindikācijas:

1. 1. vidējais arteriālais asinsspiediens < 55 mm Hg (lietojot vazopresorus);
2. 2. aktīva asiņošana;
3. 3. smaga koagulopātija/trombocitopēnija.

Absolūtu kontrindikāciju nav, ja MT lieto kā dzīvību glābjošu procedūru.

Vispārīgie kritēriji MARS terapijas pārtraukšanai:

1. 1. vidējais arteriālais spiediens ilgāk nekā 10 min ir zemāks par 40 mm Hg, neskatoties uz inotropo vielu ievadi;
2. 2. ekstrakorporālās cirkulācijas aizrecēšana;
3. 3. transmembrānais spiediens lielāks par 600 mm Hg;
4. 4. asins noplūde MARS membrānā;
5. 5. diseminētas intravaskulāras koagulopātijas (DIC) attīstība.

Brīdinājumi

Aknu purifikāciju veic pacientiem ar akūtu un hronisku aknu mazspēju. Ir jānosaka precīzas indikācijas. Saskaņā ar literatūras datiem MT pielietošana palielina dzīvildzi I tipa hepatorenālā sindroma un, pielietojot paasinājuma laikā, hroniskas aknu mazspējas pacientiem. Pētījumu rezultāti liecina, ka MARS® pielietošana uzlabo aknu funkcijas, samazina encefalopātijas pakāpi, uzlabo hemodināmiku, bet tikai uz relatīvi īsu laiku, pacientam noteikta mērķa sasniegšanai.

Iespējamās blakusparādības

Paaugstinās asiņošanas risks.

Lietošana īpašām pacientu grupām

Vecuma ierobežojumu nav, vienīgi pediatrijā ir jālieto MARS pediatriskais komplekts (bērniem, kuriem svars ir mazāks par 25 kg, būtu jālieto MARS Treatment Kit type 1412/1 MARSmini).

III. Metodes apraksts

    MT realizācijai izmantotā MARS ierīce sastāv no albumīna hemodializatora, aktivētās ogles adsorbera un jonu apmaiņas sveķu kapsulas. MARS sistēmā ir trīs dažādi šķidrumu nodalījumi:

1.  
   1. 1) asins cirkulācija,
   2. 2) cirkulācija, kas satur 500 - 600 ml 20% albumīna šķīdumu un ogles un anjonu apmaiņas filtrus un
   3. 3) dialīzes cirkulācija.

    Sākot aknu aizstājterapiju ar ierīci MARS, asinis tiek sūknētas MARS hemodializatorā (MARS Flux dialyser), kur albumīns darbojas kā dializējošais šķīdums un līdzīgi kā standarta hemodialīzē, tiek sūknēts pretēji pacienta asinīm. Albumīna molekulas MARS hemodializatora dializāta pusē ir ļoti tuvu membrānas virsmai, kura no otras puses kontaktē ar pacienta asinīm. Ar albumīnu saistītie toksīni, pateicoties fizikoķīmiskai interakcijai starp plazmu, difundē uz tīro (eksogēno) albumīna šķīdumu.

    Hemodializatorā toksīni (ar proteīniem saistītie) un ūdenī izšķīdušās vielas no pacienta asinīm difundē uz albumīna šķīdumu. Tad albumīna šķīdums iziet cauri citam dializatoram, kur notiek ūdenī izšķīdušo vielu difūzijas klīrenss. Pēc tam albumīna šķīdumu attīra no pie tā saistītajiem toksīniem, tam izejot cauri aktivētās ogles adsorberam un jonu apmaiņas sveķu kapsulai. Šādi attīrītais albumīns atgriežas cirkulācijā un cikls atkārtojas.

   Lai izvadītu ūdenī izšķīdušos toksīnus, dialīzes kontūrai ir pieslēgta nieru aizstājterapijas ierīce (vai nu standarta hemodialīzes ierīce, hemodialīzes veikšanai, vai arī ierīce nepārtrauktai nieru aizstājterapijai, hemodiafiltrācijas veikšanai).

   MARS Flux dializatora virsmas laukums ir 2,1 m² , bet membrāna ir 100 nm bieza un molekulu caurlaidība ir aptuveni 50 kDa. Sakarā ar membrānas poru mazo izmēru, tādas substances, kas lielākas par 50 kDa, piemēram, svarīgākie hormoni un augšanas faktori, kas saistās ar albumīnu, netiek izvadīti.

   Asinsvadu pieeju MARS terapijas laikā nodrošina ar dubultlūmena vai trīslūmena hemodialīzes venozo katetru, ievadot to v.jugularis interna, v.subclavia vai v.femoralis.

   Atkarībā no diagnozes un slimnieka vispārējā stāvokļa, aknu aizstājterapija ar ierīci MARS ir veicama 6 – 8 stundas vai arī nepārtraukti 24 stundas. Līdzīgi kā pie nepārtrauktās nieru aizstājterapijas, ekstrakorporālo maģistrāļu un filtru antikoagulācijai parasti lieto heparīnu. Taču aknu slimniekiem koagulācijas sistēma bieži ir traucēta, tāpēc antikoagulācija pat nav nepieciešama.

    MT izmanto specifisku vienreizēji lietojamo dialīzi nodrošinošo aprīkojuma komplektu ar specifisku apmaiņas membrānu, piemēram Teraklin A.G. piedāvā MARS® - FLUX.

IV. MT realizācijai nepieciešamais specifiskais aprīkojums

    MT realizācijai izmanto tikai Latvijas tirgu likumīgi ievietotas medicīnas ierīces un zāles. Medicīnas ierīces un zāles izmanto atbilstoši to lietošanas instrukcijai vai zāļu aprakstam.

    Pašlaik MT realizācijai ES valstīs izmantojamās pamatierīces ir MARS® Monitor 1 TC; vienreizēji lietojamais MARS® maģistrāļu un filtru komplekts; Sol. Albumīni 20%-600 ml, kas paredzēts izmantošanai MARS® aparātā.

V. Ārstniecības personas un viņu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizēšanai

1. 1. MT Aknu aizstājterapiju ar ierīci MARS var veikt sertificēts ārsts anesteziologs reanimatologs vai intensīvās terapijas speciālists, kurš ir izgājis aknu aizstājterapijas ar ierīci MARS apmācību un ieguvis par to sertifikātu. Iepriekš minētajiem ārstiem jābūt izgājušiem nepārtrauktās nieru aizstājterapijas apmācību, kā arī viņiem jābūt vismaz 3 gadu pieredzei šo tehnoloģiju pielietošanā intensīvās terapijas nodaļā.
2. 2. Anestēzijas un intensīvās terapijas māsa (iepriekšminētā ārsta uzraudzībā), ar pieredzi nepārtrauktās nieru aizstājterapijas ierīču apkalpošanā intensīvās terapijas nodaļā, kura ir izgājusi aknu aizstājterapijas ar ierīci MARS apmācību un ieguvusi par to sertifikātu, un medicīnas māsa vai ārsta palīgs (feldšeris) (iepriekšminētā ārsta uzraudzībā), kuri ir izgājuši aknu aizstājterapijas ar ierīci MARS® apmācību un ieguvuši par to sertifikātu.

VI. Informācija par telpām un to aprīkojumu

    MT aknu aizstājterapija ar ierīci MARS realizē Intensīvās terapijas nodaļā, kura atbilst MK noteiktajām obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām.