Mugurkaula jostas daļas epidurālā blokāde – translaminārā pieeja

Izvērsts medicīnas tehnoloģijas metodes apraksts

I. Ievads

     Veiktie pētījumi rāda, ka 40% primārās aprūpes ārstu apmeklējumu iemesls ir sāpes, 1/5 daļai tās ilgst vairāk kā 6 mēnešus. Sāpes cieš pat līdz 80-95% hospitalizēto pacientu dažādās slimnīcās, neskatoties uz iespēju saņemt adekvātu terapeitisku palīdzību. Eiropas Sāpju asociāciju federācija (EFIC) savā 2001.gadā pieņemtajā „Deklarācijā par hroniskām sāpēm" prasa atzīt hronisku sāpju epidēmijas esamību un izvirza tās par lielāko veselības aprūpes problēmu Eiropā. Uzsvērts, ka akūtas sāpes var uzskatīt par slimības vai bojājuma simptomu, bet hroniskas atkārtotas sāpes ir specifiska problēma jeb sāpju slimība kā tāda. Daudziem sāpes turpinās jau pēc akūta bojājuma sadzīšanas, kaitīgā kairinājuma darbības izbeigšanās, ko nosaka izmaiņas sāpju uztveres un vadīšanas sistēmās.

     Sāpes ir pie skaidra saprāta esoša indivīda apzināta sajūta, un tās uzskata par indivīda subjektīvu atbildi uz nociceptīvajiem (kaitīgiem jeb apdraudošiem, sāpīgiem) signāliem smadzenēs. „Sāpes ir nepatīkamas sajūtas un emocijas, kas saistītas ar reālu vai potenciālu audu bojājumu vai arī tiek aprakstīts kā šāds bojājums. Tās vienmēr ir subjektīvas sajūtas." – šī Internacionālās Sāpju izpētes asociācijas (IASP) 1994.gada definīcija izskaidro sāpju kā unikāla biopsihosociāla fenomena komplekso būtību. Saskaņā ar mūsdienu atziņām sāpēm ir multidimensionāla daba – tām piemīt sensorais (sajūtu), emocionālais un kognitīvais (saprāta) aspekti jeb fiziskā, emocionālā un garīgā dimensijas. Sāpes kā bioloģisks fenomens ir sensora jeb sajūtu sistēma, jo to anatomija un fizioloģija cieši saistīta ar nervu sistēmu.

     Sāpju novēršanas problēma bija aktuāla jau sirmā senatnē. Lai apzīmētu jutības trūkumu jau Platons (427.-347 a. C.), kā pirmais esot lietojis terminu ,,anestezia". Mūsdienās atsāpināšanai plaši lieto dažādus vietējās (lokālās) anestēzijas veidus. Lokālanestēzijas iedarbības pamatmehānisms ir nociceptīvo sāpju impulsu pārtraukšana muskuļu savilkumu uzturošā refleksa loka aferentajā daļā, kas arī dod pretsāpju efektu. Epidurālā anestēzija ir vadu anestēzijas paveids. Pirmais neatkarīgais ziņojums par epidurālās blokādes izmantošanu muguras sāpju ārstēšanai ir zināms no 1901. gada, kopš 1957. gada tiek ziņots par epidurālu steroīdu ievadīšanu sāpju kupēšanai. Sāpju multidimensionāla daba, to kā biopsihosociāla fenomena kompleksā būtība pamato antipsihotisko zāļu iekļaušanu sāpju kupēšanai izmantojamo preparātu sastāvā. Neskatoties uz sāpju subjektīvo dabu, ārstniecībā katram atsevišķam indivīdam pataloģijas dinamiskā attīstībā un savstarpēji dažādiem indivīdiem pielieto standartizētas metodes.

     Atsāpināšanai izmantojamās sāpju ārstēšanas tehnoloģijas atbilst anestezioloģijas tehnoloģiju būtībai.

II. Iespējas un nosacījumi MT Mugurkaula jostas daļas epidurālā blokāde – translaminārā pieeja realizācijai

2.1. Indikācijas:

1. 1. Jostas epidurālo nervu blokādi var pielietot palliatīvai akūtu sāpju kupēšanai neatliekamās situācijās, kamēr tiek sagaidīts farmakoloģiskās, ķirurģiskās un/vai antiblastiskās metodes efekts.
2. 2. Šī MT ir pielietojama pēcoperācijas sāpju, kā arī traumas izraisītu sāpju ārstēšanai vēdera lejasdaļā, mugurā, retroperitoneālā apvidū, iegurnī un kājās.
3. 3. Sāpes ko izraisa akūts herpes zoster, nierakmeņi, onkoloģiskas saslimšanas tāpat padodas ārstēšanai ar epidurālo blokādi.
4. 4. MT pielieto pacientiem, kas cieš no vaskulārām sāpēm kājās vazospastisku un vazookluzīvu saslimšanu rezultātā, ieskaitot apsaldējumus un saindēšanos ar ergotamīnu.
5. 5. Profilaktiska vai preemptīva lumbālā nervu blokāde pielietota pacientiem, kam paredzēta išēmijas izraisīta kāju amputācija, samazina fantoma sāpes.
6. 6. MT izmantojot translamināro pieeju ir pielietojama dažādu hronisku labdabīgu sāpju sindromu ārstēšanā, ieskaitot lumbālo radikulopātiju, muguras lejasdaļas sindromu, spinālo stenozi, postlaminektomijas sindromu, fantoma sāpes, mugurkaulāja kompresijas lūzumus, diabēta polineiropātiju, ķīmijterapijas izraisītu perifēro neiropātiju, postherpētisku neiropātiju, reflektoru simpātisku distrofiju, orhalģiju, proktalģiju, iegurņa sāpju sindromus.
7. 7. MT ir pielietojama palliatīvai onkoloģisku sāpju atvieglošanai vēdera lejasdaļā, cirksnī, mugurā, iegurnī, starpenē un taisnajā zarnā. MT ir īpaši efektīva sekundāru metastāžu izraisītu sāpju remdēšanai mugurā, krūšu un prostatas vēža gadījumā, kā arī citu ļaundabīgu saslimšanu gadījumā. Tā ir kļuvusi par galveno atbalstu vēža izraisītu sāpju atvieglošanā.

2.2. Kontrindikācijas

1. Lokāla infekcija un sepse ir absolūtas kontrindikācijas pieejai jostas epidurālai telpai, jo pa Batson's pinumu iespējama hematogēna infekcijas izplatīšanās.
2. Vispārēja infekcijas slimība, iekaisīga rakstura akūts sāpju cēlonis, alerģija pret anestētiķi, asiņošanas risks (antikoagulanti, antiagreganti, koagulopātija).
3. Smags vispārējais stāvoklis, dekompensēta sirds – asinsvadu slimība, nekoriģēta arteriālā hipertenzija, sirds vadīšanas un ritma traucējumi.
4. MT nepielieto, ja nav nodrošināta pilnīga sterilitāte.
5. Grūtniecība.
6. Pacienta līdzestības trūkums, t.sk. kognitīvi traucējumi, pacienta nevēlēšanās.

1. Jāievēro visas MT realizācijā izmantoto zāļu kontrindikācijas.

2.3. Brīdinājumi

     Jostas epidurālā blokāde ir droša un efektīva procedūra, ja uzmanīgi tiek ievērota tehnika. Kļūda nosakot vidusplakni ir biežākais iemesls apgrūtinātai epidurālās telpa blokādei, kā arī tas paaugstina komplikāciju risku. Ierastā sedācija vai vispārējā anestēzija pirms jostas epidurālās blokādes uzsākšanas nav vēlama, jo nav iespējams adekvāts kontakts ar pacientu, kas var liegt atpazīt nepareizu adatas lokalizāciju.

     Ir jāuzmanās no netīšas muguras smadzeņu cietā apvalka punkcijas. Netīša cietā smadzeņu apvalka punkcija veicot krūšu epidurālo nervu blokādi notiek mazāk kā 0,5% gadījumu. Neatpazīta netīša cietā smadzeņu apvalka punkcija var novest pie momentānas totālas spinālas anestēzijas, ko pavada samaņas zudums, hipotensija un elpošanas apstāšanās. Tāpat iespējama netīša adatas ievadīšana subdurālā telpā epidurālās vietā. Ja tas netiek konstatēts, un opiātus ievada epidurālai ievadīšanai paredzētajā devā, var attīstīties ievērojams elpošanas un centrālās nervu sistēmas nomākums. Tas var būt postoši pacientam atrodoties guļus uz vēdera, ja nav adekvāts monitorings. Ja netiek konstatēta adatas subdurāla lokalizācija, un lokālās anestēzijas līdzekli ievada epidurālai ievadīšanai paredzētajā devā, pazīmes un simptomi ir līdzīgi kā pie masīvas subarahnoidālas ievadīšanas, lai gan sekojošais motorais un sensorais bloks var būt aizkavēts un nevienmērīgs.

     Ja epidurālās adatas vai katetra ievadīšanas vai injekcijas laikā parādās sāpes vai pretestība, procedūra nekavējoties jāpārtrauc un jānoskaidro sāpju iemesls, lai izvairītos no papildus neirālas traumas.

    Ir jāievēro visi konkrētās MT realizācijā izmantoto zāļu brīdinājumi. MT realizācijai izmanto tikai zāles un to zāļu, kas ir paredzētas attiecīgām indikācijām un epidurālai ievadīšanai.

2.4. Iespējamās blakusparādības un komplikācijas

     Jostas epidurālā telpa ir bagātīgi apasiņota. Netīša intravaskulāra epidurālās adatas ievadīšana notiek aptuveni 0,5-1% pacientu, kam tiek veikta krūšu epidurālā anestēzija. Šīs komplikācijas biežums pieaug pacientiem ar paplašinātām epidurālajām vēnām, tādiem kā grūtniecēm un pacientiem ar liela izmēra intraabdomināliem audzējiem. Ja nepareizā adatas lokalizācija netiek atpazīta, lokālās anestēzijas līdzekļa injekcija tieši epidurālā vēnā var novest pie ievērojamas lokālās anestēzijas līdzekļa toksicitātes izpausmes: anestētiķa centrāla iedarbība – reibonis, lēkmes; anestētiķu kardiotoksiski efekti – sirds vadīšanas traucējumi u.c.

     Adatas izraisīta epidurālās vēnas trauma var izraisīt asiņošanu, kas var apstāties pati par sevi; tas var kļūt par iemeslu pēc procedūras sāpēm. Nekontrolēta asiņošana epidurālajā telpā var izraisīt muguras smadzeņu kompresiju un ātri attīstošos neiroloģisko deficītu. Lai gan ievērojams neiroloģiskais deficīts epidurālas hematomas dēļ pēc jostas epidurālās blokādes ir ļoti reti, šī postošā komplikācija ir jāatpazīst, ja pēc krūšu epidurālās blokādes ātri attīstās neiroloģiskais deficīts.

     Neiroloģiskās komplikācijas pēc jostas epidurālās blokādes ir retas, ja tiek ievērota pareiza tehnika. Var būt nerva penetrācija un bojājums. Muguras smadzeņu un/vai nervu saknīšu tiešu traumu parasti pavada sāpes.

     Ir aprakstīta sinkope, tai skaitā vazovagāla un ataksija, sāpju pastiprināšanās, kā arī netīša iekšējo orgānu punkcija.

     Lai gan reti, tomēr vienmēr pastāv epidurālās telpas infekcijas iespēja, īpaši pacientiem ar AIDS un onkoloģiskiem pacientiem. Ja attīstās epidurāls abscess, jāveic neatliekama ķirurģiska drenāža, lai izvairītos no muguras smadzeņu kompresijas un neatgriezeniska neiroloģiska deficīta. Infekcijas agra konstatācija un ārstēšana ir izšķiroša, lai izvairītos no potenciālām dzīvību apdraudošām komplikācijām.
    Iespējamas MT realizācijā pielietoto zāļu blaknes.

2.5. Lietošana īpašām pacientu grupām

MT nav paredzēta pielietošanai grūtniecēm un bērniem. Ir rūpīgi jāizvērtē riska/ ieguvuma attiecība lietojot MT bērnu zīdīšanas laikā un veciem cilvēkiem.

III. Metodes apraksts

3.1. Pirms - procedūras periods:

• Pacientam un viņa piederīgajiem tiek vispusīgi izskaidrota plānotās ārstēšanas būtība, nepieciešamība, risks, ieguvums un iespējamās komplikācijas.
• Pacients (vai viņa piederīgie/atbildīgās personas) apliecina piekrišanu procedūrai ar parakstu uz speciālas veidlapas.
• Veic vispārējās klīniski laboratoriskās analīzes un citus nepieciešamos izmeklējumus.

3.2. Klīniskā anatomija

     Epidurālās telpas augšējā robeža ir vieta, kur pie foramen magnum savienojas muguras smadzeņu cietā apvalka ārējā un iekšējā lapiņa. Epidurālā telpa sniedzas uz leju līdz krustu-astes membrānai. Jostas epidurālo telpu no priekšpuses norobežo mugurējā gareniskā saite, bet no mugurpuses skriemeļu loki un dzeltenās saites. Sānos epidurālo telpu norobežo mugurkaula skriemeļu izaugumu mediālā virsma un starpskriemeļu atveres. Jostas epidurālās telpas platums L2-L3 līmenī muguras krūšu daļai esot saliektā stāvoklī ir 5-6 mm. Jostas epidurālā telpa satur taukaudus, vēnas, artērijas, limfvadus un saistaudus.

     Veicot jostas epidurālo blokādi pa vidusplakni adata šķērso sekojošas struktūras: pēc iziešanas caur ādu un zemādu adata atduras pret virssmaiļu saiti, kas iet vertikāli pa smailo izaugumu virsu. Virssmaiļu saite rada zināmu pretestību adatas virzībai. Šīs saites blīvums ir pietiekošs, lai noturētu adatu pozīcijā, pat ja tā netiek turēta.

     Smailo izaugumu starpsaites, kas iet slīpi starp smailajiem izaugumiem, tiek sasniegtas nākošās, tās rada papildus pretestību adatas virzībai. Tā kā smailo izaugumu starpsaites ir saistītas ar dzeltenajām saitēm, ārsts var sajust viltus iespaidu, ka zūd rezistence adatas galam nonākot telpā starp smailo izaugumu starpsaiti un dzelteno saiti.

     Ievērojams pretestības pieaugums adatas virzībai norāda, ka adatas gals ir atdūries pret blīvu dzelteno saiti. Tā kā saite ir veidota gandrīz tikai no elastīna šķiedrām, adatai virzoties uz priekšu novērojams rezistences pieaugums. Pēkšņs pretestības zudums norāda, ka adatas gals nonācis epidurālajā telpā. Šeit ir svarīgi, lai nebūtu pretestības zāļu injekcijai normālā epidurālā telpā.

3.3. Tehnika

     Jostas epidurālo injekciju veic pacientam atrodoties sēdus stāvoklī, guļot uz sāniem vai vēdera.

     Sēdus stāvoklis ir visērtākais gan pacientam gan sāpju speciālistam. Šī pozīcija nodrošina iespēju identificēt viduslīnija kā arī novērš muguras rotāciju, kas raksturīga sānu pozīcijai un sarežģī epidurālās telpas identifikāciju. Daži pētnieki uzskata, ka lokālās anestēzijas līdzekļa gravitāte sēdus stāvoklī uzlabo iespēju panākt S1 nervu saknītes bloku, kas ir sarežģīti tās lielā izmēra dēļ.

     Kad pacients ir novietots optimālā sēdus stāvoklī ar saliektu mugurkaulāja jostas daļu un uz polsterēta galdiņa atbalstītiem apakšdelmiem, ādu apstrādā ar antiseptisku līdzekli. L3-L4 starpskriemeļu spraugā ārsts novieto vidējo un rādītājpirkstu abpus smailajiem izaugumiem. Par starpskriemeļu spraugas pozīciju atkārtoti pārliecinās palpējot ar šūpojošu kustību augšējā un apakšējā plaknē. Atrastās starpskriemeļu spraugas vidusplakni identificē palpējot skriemeļu smailos izaugumus virs un zem starpskriemeļu spraugas ar laterālu šūpojošos kustību, lai nodrošinātu adatas ievadīšanas vietu tieši pa vidusplakni. Veic ādas, zemādas, virssmaiļu saites un smailo izaugumu starpsaites infiltrācijas anestēziju pa vidusplakni.

     25. izmēra 2-2,5 collu adatu vai 18. vai 20. izmēra 3,5 collu Hustead adatu ievada tieši pa vidusplakni iepriekš anestezētajā vietā caur virssmaiļu saiti smailo izaugumu starpsaitē. Mazākas, īsākas adatas tiek izmantotas arvien biežāk ar vienādi labiem rezultātiem. Adatas stiletu izņem un pievieno 5 ml stikla šļirci, ar labi slīdošu virzuli, kas pildīta ar sterilu fizioloģisko šķīdumu. Var izmantot arī 12 ml šļirci, kas pildīta ar injekcijai paredzēto šķīdumu, lai veiktu pretestības zuduma manevru. Šajā gadījumā tiek novērsts risks nomainot šļirces netīši dislocēt adatu ārpus epidurālās telpas.

     Ārsts, kuram darba roka ir labā, tur adatas kameru stingri ar kreisās rokas īkšķi un rādītājpirkstu. Kreisā roka ir stabili atbalstīta pret pacienta muguru, lai garantētu, ka nenotiks adatas nekontrolēta kustība pacientam negaidīti sakustoties.

     Ar labās rokas īkšķi ar pastāvīgu spēku spiežot uz virzuli ar kreiso roku šļirci kopā ar adatu lēnām virza uz priekšu. Tiklīdz adatas slīpums iziet caur dzelteno saiti un nonāk epidurālajā telpā, notiek pēkšņs rezistences zudums injekcijai un virzulis zaudē pretestību kustībai uz priekšu. Šļirci uzmanīgi atvieno no adatas.

     Veic gaisa vai fizioloģiskā šķīduma testu injicējot 0,5-1 ml gaisa vai fizioloģiskā šķīduma bez konservantiem ar sterilu stikla šļirci ar labi slīdošu virzuli, lai pārliecinātos, ka adata atrodas epidurālā telpā. Injekcijai nepieciešamajam spēkam nevajadzētu pārsniegt spēku, kas nepieciešams adatas pretestības pārvarēšanai. Manāmas sāpes vai pēkšņs pretestības pieaugums injekcijas laikā liek domāt par nepareizu adatas lokalizāciju, un injekcija ir nekavējoties jāpārtrauc un no jauna jāpārskata adatas lokalizācija. Var arī ievadīt nelielu daudzumu kontrastvielas, lai pārliecinātos par adatas atrašanos epidurālā telpā. Sāpju speciālistiem ar lielu pieredzi nav nepieciešami papildus pasākumi, lai adatu korekti ievadītu epidurālā telpā.

     Kad ir apstiprinājusies apmierinoša adatas pozīcija, šļirci, kas satur 10-12 ml injekcijai paredzētā šķīduma uzmanīgi pievieno adatai. Veic vieglu aspirāciju, lai pārliecinātos, ka neparādās cerebrospinālais šķidrums vai asinis. Ja tiek aspirēts cerebrospinālais šķidrums, epidurālo blokādi var atkārtot citā starpskriemeļu spraugā. Šajā gadījumā jāpielāgo medikamentu deva, jo var notikt zāļu līdzekļu migrācija caur cietā smadzeņu apvalka defektu. Ja tiek aspirētas asinis, pēc vieglas adatas rotācijas aspirācijas tests jāatkārto. Ja asinis neparādās, pamazām var ievadīt lokālās anestēzijas līdzekli vai citus zāļu līdzekļus uzmanīgi novērojot pacientu, vai neparādās līdzekļa toksicitātes pazīmes.

     Latvijā MT realizācijai izmanto atļautos medikamentus atļautajās devās un ievadīšanas ceļos. Iepriekšminēto akūto sāpju sindromu ārstēšanai var būt nepieciešams ik dienas veikt epidurālo blokādi. Hronisku stāvokļu kā jostas radikulopātija, spinālā stenoze, mugurkaulāja kompresijas lūzumi un diabētiska polineiropātija - atkarībā no klīniskās situācijas - katru otro dienu līdz reizi nedēļā.

    Epidurālo katetru var ievadīt jostas epidurālā telpā caur Hustead adatu, lai varētu pielietot pastāvīgu infūzu.

IV. MT tehnoloģiskais nodrošinājums

4.1. Ārstniecības personas un viņu kvalifikācija, kas nepieciešama MT realizēšanai

Pacienta izmeklēšanu, novērtēšanu un procedūras ordinēšanu var veikt sertificēti ārsti. MT realizē sertificēts ārsts anesteziologs vai algologs, kas ir apguvis epidurālās blokādes veikšanas tehnoloģiju; anestēzijas māsa.

4.2 . Ārstniecības līdzekļu raksturojums

Visām Mugurkaula jostas daļas epidurālā blokāde – translaminārā pieeja medicīniskās tehnoloģijas realizēšanai paredzētajām zālēm un citām medicīniskajām ierīcēm jābūt likumīgi atļautām lietot Latvijā.

4.3. Informācija par telpām, kurās tiek izdarīta MT un telpu tehniskais aprīkojums

MT realizē poliklīnikas dienas stacionāra ambulatoro operāciju nodaļas dienas stacionārā vai stacionāra ķirurģiska profila operāciju zālē.

Rīgā, 2008. gada 2. decembrī

MT 08 - 024